Kodiernachlese®
Die Ernte nach der Ernte
Für Ihr Krankenhaus identifizieren wir im Rahmen der Kodiernachlese rückwirkend konkretes Kodier- und Erlössteigerungspotenzial
Vorgehen
Wir prüfen alle stationären Fälle aus den vergangenen Jahren auf Basis des § 21-Datensatzes, mittels verschiedenster Kodierregeln und Plausibilitätsprüfungen. Dieses Regelwerk umfasst mittlerweile über 1.500 Prüfkriterien.
Klassischer Plausibilitätscheck
Neben den „medizinischen Regeln“, also prozeduren- und kodierspezifischen Regel-Prüfungen, die aus dem 21er Datensatz herauslesbar sind, erfolgen auch „statistische Verprobungen“ (Alter des Patienten, Diagnosen und Prozeduren-Kombinationen, die zu einem relativ niedrigen CC-Level führen) Der Klassiker aller Prüfregeln sind unspezifische Kodierungen oder der OPS "EK-Gabe" wurde ohne eine dazugehörige "Anämie" kodiert.
Fallübergreifende Chroniker-Diagnosen
Da ein kleiner Teil des Prüfregelwerks auch auf fallübergreifende Patientenkarrieren zurückgreift wird häufig der §21-Datensatz über einen Zeitraum von vier Jahren analysiert, um sog. „Chroniker-Diagnosen“ zu identifizieren, die bei aktuellen Krankenhaus-Aufenthalten bisher nicht zum Ansatz kamen.
Mapping medizinischer Primärdaten
Zusätzlich zum § 21-Datensatz werden auf (anonymisierter) Fallebene weitere medizinische Datensätze ausgewertet wie z. Bsp.:
und mit den Abrechnungsdaten nach § 21 KHEntG referenziert.Künstliche Intelligenz - KI
Mit Hilfe von neuronaler Netze sowie weiteren Techniken aus dem Bereich des maschinellen Lernens
ist es möglich das Vorliegen bestimmter -noch nicht fakturierter- Diagnosen (ICD‘s) oder durchgeführten medizinischer Maßnahmen (OPS‘s) zu schätzen.
Zur Klassifizierung verwenden wir u. a. ein Ensemble (eine Aggregation einzelner Klassifizierungsalgorithmen) beispielsweise von einer einfachen Logistischen Regression,
sowie einem Random Forest und ein Adaptive Boosting (AdaBoost) Verfahren u.v.m.
Gründe
Für die Initiierung eines „Kodiernachlese“-Projektes gibt es viele Gründe
Möglicher Projektablauf
1. Datenlieferung
Neben des §21-Datensatzes prüfen wir mit Ihrer IT-Abteilung, welche optionalen in- bzw. externen Datensätze zusätzlich in die Datenanalysen einbezogen werden können. Gerne unterstützen wir Sie auch bei der Korrespondenz möglicher externer Dienstleister. (z.Bsp. externer Laboratorien, Pathologien oder Röntgenpraxen)
2. Auswertung
Im Rahmen dieser mehrstufigen Datensatz-Prüfung wird das Potenzial nachkodierrelevanter Fälle ermittelt. Dies erfolgt stets unter Berücksichtigung des MDK Risikos. (D.h. beispielsweise Fälle mit ambulanten Potenzial werden ausgeklammert)
3. Aktensichtung
Im dritten Teil des Projektes werden diese relevanten DRG-Fälle anhand der Patientenakte von mehreren Analysten bei Ihnen Vor-Ort oder mittels eines Fernzugriffes anhand der Patientendokumentation auf konkretes Kodier- und Erlöspotenzial geprüft. Ein positives Ergebnis wird in einem "Dokumentationsbogen" festgehalten, zu den bestehenden Kodierungen werden die Ergänzungen bzw. Korrekturvorschläge dargestellt und das künftige Abrechnungsergebnis dem bisherigen gegenübergestellt.
4. Fallbesprechung / Konsentierung
Wichtig dabei: Nur die mit Ihrem Medizincontrolling konsentierten Fälle werden im Anschluss gegenüber den Kostenträgern nachfakturiert!
5. Faktura
Rückwirkende Rechnungsänderungen für das Vorjahr können lediglich bis zum 31.12. des laufenden Jahres vorgenommen werden. Vgl. BSG Entscheidung vom 22.11.2012, AZ: B3 KR 1/2012. Natürlich bemisst sich unser Honorar ausschließlich auf
Grundlage der tatsächlich beglichenen Korrekturrechnungen.
Es gilt der Grundsatz:
Kein zusätzlicher Erlös für Sie, kein Honorar für uns!
Wichtig
Auch wenn die Kodiernachlese fähig ist durchaus interessante Nachberechnungsvolumina zu identifizieren, ist der Anteil der am Ende zu korrigierenden Abrechnungen gegenüber der Gesamtfallzahl ihrer stationären Fälle sehr gering. Somit ist der überwiegende Anteil ~99% der Abrechnungen nicht zu „beanstanden“! Dennoch lohnt es sich die Stecknadeln < 1% der Gesamtfälle zu „erlösoptimieren“.
