Chatbot für den Kostenträgerdialog

Ausgangssituation

Neben der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfVv), welche es den Kostenträgern ermöglicht, im Rahmen eines „Vorverfahrens“ die Sachlichkeit der übermittelten Schlussrechnung hinsichtlich Verweildauer und/ oder Kodierung zu hinterfragen, sehen auch die Sozialgerichte die Notwendigkeit, bestimmte vollstationär erbrachte AOP-Leistungen nach § 115b SGB V gesondert zu begründen. Aufgrund des engagierten Prüfverhaltens einiger Krankenkassen werden in der Praxis derzeit Abteilungen für Patientenabrechnung und Medizincontrolling mit derartig gelagerten Anfragen regelrecht überflutet. Die Krux ist, dabei den Spagat zwischen aussagekräftiger Begründung und Einhaltung des Datenschutzes zu meistern. Zu beachten gilt, dass auch dieser Teil des Prüfverfahrens zu den Mitwirkungsobliegenheiten eines jeden Krankenhauses zählt. Da die Krankenhausrechnung oftmals auch erst mit Übermittlung eines entsprechenden Textbausteins fällig wird, wäre eine unbeantwortete Kassenanfrage in diesem Falle fatal und zwingend zu vermeiden.

Das Konzept

Um künftig Krankenhäuser in der Beantwortung der „MBEG‘s“ (Anforderung von medizinischen Begründungen) sowie des Falldialoges zu unterstützen, entwickelt die Firma EOPTI derzeit eine Anwendung für die zunächst halbautomatische Verarbeitung von Krankenkassenanfragen. Kernfunktionalität ist dabei die automatische Erkennung der Frageziele der jeweiligen Anfrage, z. B. „Notwendigkeit des stationären Aufenthalts“ oder „Richtigkeit der Diagnose“ mittels eines lernenden „Natural Language Processing“-Mechanismus.

Die zu entwickelnde Anwendung lässt neu eintreffende Anfragen von dem NLP-Mechanismus klassifizieren und aus diesem Ergebnis automatisch eine inhaltlich passende Antwort generieren. Die dafür benötigten Inhalte bezieht die Anwendung aus einem Textbausteinkatalog, der Zuordnungen zwischen Fragezielen und den dazugehörenden vorgegebenen Textabschnitten beinhaltet. Da jede Anfrage einen konkreten Bezug zu einem Patienten hat, werden individuelle Informationen, z. B. zu Diagnose-/ Prozedurenkombinationen in die Antwort integriert. Hierfür werden Platzhalter in den Textbausteinen mit den relevanten Fallinformationen ersetzt. Da wesentliche Gründe für die Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes auch aus strukturierten pflegerischen Daten gezogen werden können, ist auch eine Integration von Pflegedaten (hier: epaAC) geplant. Das Ergebnis ist eine vollständige Antwort, die der Benutzer der Anwendung nach seiner Freigabe direkt als Rückmeldung an die Krankenkasse übermitteln kann.

Im ersten Entwicklungsschritt soll die Anwendung als stand-alone Software entwickelt werden und den Benutzern die automatisch generierte Antwort zur manuellen Weiterverarbeitung zur Verfügung stellen. In einem weiteren Entwicklungsschritt soll die Anwendung in die von den Krankenhäusern verwendeten ERP-Systeme integriert werden und den Arbeitsprozess direkt an der Quelle unterstützen. Das endgültige Ziel der Entwicklung ist, die Anwendung so zuverlässig zu gestalten, dass sie eingehende Nachrichten der Krankenkassen automatisch und ohne das Eingreifen eines Benutzers beantworten kann.

Der Aufruf

Das Modell für den ersten „Chatbot“ ist bereits entwickelt und kann eingesetzt werden. Neben den allgemeinen medizinischen Begründungen wird er auch eine passende Antwort auf rechtswidrige Rechnungsabweisungen geben können und im Fall der Fälle die Krankenkassenmitarbeiter freundlich auf den Datenschutz verweisen. Neugierig geworden?
Wir freuen uns, die ersten intelligenten Chatbots kostenfrei anbieten zu können. Gesucht werden drei Krankenhäuser, welche sich diesem innovativen Pilotprojekt stellen wollen. Die Finanzierung der Installation sowie hausindividuellen Entwicklungskosten (Schnittstellen etc.) werden dabei durch eine zeitgleich stattfindenden kostenneutrale Kodiernachlese vollständig gedeckt. Gerne stellen wir Ihnen das Projekt in einem persönlichen Gespräch in Ihrem Hause etwas näher vor.

Bei Interesse melden Sie sich bitte unter 0800 72 433 27 oder per Kontaktformular.